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日前，在钟山乡夏塘村，桐庐县中医院医共体的内分泌科副主任医师皇甫烨辉

正在为村民看诊，村民们拿着前一天采集的血样化验单，有序等待专家诊治。

“以前配药需要赶到钟山卫生院，坐车就要40分钟左右，赶个来回半天就过去了，对于我们来说很不方便。”钟山乡夏塘村村民盛秀英说，有时若想挂专家号，就得往桐庐县城赶，这对于年纪大的慢性病患者来说就更不方便。

高血压、糖尿病是最为常见、多发的慢性病。2020年开始，浙江选择以这两种疾病为切入点，同时，明确不同等级医疗机构的功能定位和分工职责，上下联动，畅通转诊渠道，加强纵向协作，从而率先实现“两慢病”的分级诊疗。

据统计，钟山乡有“两慢”病人2600余名，今年2月起，桐庐县中医院的专家力量下沉钟山乡，实现“乡级检查，县级诊断”，变“病人跑”为“专家跑”。此外，通过组建由县、乡、村三级医生组成团队，进行共同走访，钟山乡卫生院医生作为慢病患者全周期健康管理的负责人和协调人，与专科医师及家庭医生签约团队共同对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度体检和评估。

在钟山乡卫生院院长徐瑞看来，通过“专家跑”，一方面能使病人在家门口就诊，给病人看病带来便捷；另一方面建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导“两慢病”患者到基层就诊和管理。而更重要的是，在县域医共体框架下，以人的健康管理为核心，从单纯的治病转到为村民提供从疾病预防、诊断、治疗，再到护理、康复、健康促进“全过程”的连续、综合、动态服务，引导患者参与治疗和管理方案的制定，并进行自我管理，养成健康生活方式，提高生命质量。

“医疗服务上门确实好，因为我们年纪大的人行动都不太方便，以前我们常年吃一种药不换，现在我们通过医生定时诊治，调整用药后的治疗效果更好。”钟山乡城下村村民童振绪表示，通过医生指导，现在村里的慢性病患者也懂得在生活中调整自己不健康饮食等问题，更好配合治疗。

近年来，针对区域内群众看病不便的问题，桐庐县推进县域内紧密型医共体建设，重构了县域内的医疗卫生服务体系。医共体把县级优质医疗资源“植入”基层，提升了基层医疗能力，让越来越多的患者能够在家门口就医。

据悉，通过走访，钟山乡一季度已完成对11个村所有“两慢”病人的数据梳理，同时建立起数据库，力争通过一年时间将钟山乡的糖尿病控制率提高到70%左右。